Formulir Klaim & Formulir Aplikasi Lainnya
Download formulir klaim dan formulir aplikasi lainnya, sehingga bila Anda ingin mengajukan klaim atau mengajukan aplikasi lainnya, dapat Anda cetak dan kirimkan ke PT Prudential Life Assurance.
  • Formulir Klaim Penyakit Kritis
  • Formulir Klaim Meninggal
  • Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap
  • Formulir Klaim Pinjaman Rawat Inap
  • Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap
  • Formulir Pelayanan Polis


  • Formulir Klaim Penyakit Kritis
    Formulir Nama Formulir Jenis File Ukuran File
    Operasi katup Jantung, Operasi pembuluh darah aorta, Serangan jantung, Bedah bypass pembuluh darah jantung, Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya, Penyakit pembuluh darah yang serius
    Surat Keterangan Dokter

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    118 kb

    107 kb

    Parkinson, Alzheimer, Motor Neuron, Multiple Sclerosis
    Surat Keterangan Dokter

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    119 kb

    107 kb

    Luka Bakar
    Surat Keterangan Dokter untuk Luka Bakar

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    153 kb

    107 kb

    Kanker, Tumor Jinak Otak
    Surat Keterangan Dokter untuk Kanker dan Tumor Jinak Otak

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    110 kb

    107 kb

    Paru Kronik
    Surat Keterangan Dokter untuk Penyakit Paru Kronik

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    115 kb

    107 kb

    Koma
    Surat Keterangan Dokter untuk Koma

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    110 kb

    107 kb

    Ketulian
    Surat Keterangan Dokter untuk Ketulian

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    107 kb

    107 kb

    Kehilangan Kemampuan Bicara
    Surat Keterangan Dokter untuk Kehilangan Kemampuan Bicara

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    106 kb

    107 kb

    Stroke
    Surat Keterangan Dokter untuk Stroke

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    110 kb

    107 kb

    Transplantasi Organ, Gagal Ginjal
    Surat Keterangan Dokter untuk Transplantasi Organ dan Gagal Ginjal
    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung  
    PDF Document

    PDF Document

    111 kb

    107 kb

    HIV
    Surat Keterangan Dokter untuk HIV

    Formulir Klaim Penyakit Kritis untuk Tertanggung

    PDF Document

    PDF Document

    107 kb

    107 kb

     

    [ Kembali ke atas ]
    Formulir Klaim Meninggal
    Formulir Nama Formulir Jenis File Ukuran File
    Karena Penyakit
    Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal

    Formulir Klaim Meninggal

    PDF Document

    PDF Document

    109 kb

    107 kb

    Karena Kecelakaan
    Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal karena Kecelakaan

    Formulir Klaim Meninggal karena Kecelakaan

    PDF Document

    PDF Document

    106 kb

    106 kb

    [ Kembali ke atas ]
    Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap
    Formulir Nama Formulir Jenis File Ukuran File
    Rawat Inap
    Surat Keterangan Dokter untuk Rawat Inap

    Formulir Klaim Rawat Inap

    PDF Document

    PDF Document

    32 kb

    30 kb

    [ Kembali ke atas ]
    Formulir Klaim/Rawat Inap
    Formulir Nama Formulir Jenis File Ukuran File
    Rawat Inap
    Surat Keterangan Dokter untuk Rawat Inap

    Formulir Klaim Rawat Inap

    PDF Document

    PDF Document

    82 kb

    97 kb

    [ Kembali ke atas ]
    Formulir Klaim Pinjaman Rawat Inap
    Formulir Nama Formulir Jenis File Ukuran File
    Pinjaman Pembedahan dan Perawatan
    Surat Keterangan Dokter Pembedahan dan Perawatan

    Formulir Klaim Pinjaman Pembedahan dan Perawatan

    PDF Document

    PDF Document

    28 kb

    31 kb

    [ Kembali ke atas ]
    Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap
    Formulir Nama Formulir Jenis File Ukuran File
    Cacat Total dan Tetap
    Surat Keterangan Dokter untuk Cacat Total dan Tetap

    Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap

    PDF Document

    PDF Document

    125 kb

    107 kb

    [ Kembali ke atas ]
    Formulir Pelayanan Polis
    Formulir Jenis File Ukuran File
    Formulir Pengajuan Perubahan Polis Minor PDF Document 144 kb
    Formulir Pengajuan Perubahan Polis Major PDF Document 144 kb
    Formulir Pengajuan Penarikan atau Penebusan PDF Document 94 kb
    Formulir Pengajuan Pemulihan Polis PDF Document 94 kb
    [ Kembali ke atas ]